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浅谈我院外科术后与康复

日期:2016-07-28 17:36:15 来源:九江市713医院 编辑:管理员

核心提示:规范的康复治疗为漂亮的外科手术加上“光环”

规范的康复治疗为漂亮的外科手术加上“光环”
                        —— 浅谈我院外科术后与康复
    大家都知道“手足外科”是重庆长城医院的强项科室,在赣北地区颇为闻名,是赣北地区唯一的“中国显微外科临床基地”,我们医院在创伤外科领域做出了很多高难度漂亮的手术,得到了广大患者及其家属单位的一致好评。同时我们也有这样的现象,比如说切割伤引起的前臂不全离断,我们的专家们对患者受伤的血管、神经、肌肉、骨骼都进行了尽可能的手术修复,从解剖意义上来说很漂亮,患者伤口愈合出院,手术医生告知患者回家自行功能锻炼,一个月后患者来院复查,问题来了,患者前臂瘢痕挛缩,腕手疼痛、功能障碍,严重影响日常生活能力和家庭社会参与。那么我们的问题出在哪?因为什么原因导致的?能不能避免或者减轻类似的情况,充分展现手术效果?为此我们从以下几个方面进行探讨。
    一、我院外科康复现状。在外科方面,我们医院的很多外科医生能做漂亮的外科手术,也告知病人要做康复功能锻炼,然而效果并不理想。一是病人因为疼痛或者其他原因执行不到位,没有合格的康复医学专业人员进行规范康复治疗和指导,那其实只能称为休养,不能叫康复;二是目前外科仍然存在重视临床治疗、轻视康复功能锻炼的观念,因为临床工作压力大、工伤康复报销受限等原因无暇顾及康复。而在康复方面,我院康复科半年前还在以颈肩腰腿痛康复为主,缺乏真正的康复专业人员和康复器材,更不要说规范的康复体系,与外科医生的沟通也欠缺,这与我院大量外科术后功能障碍病人的市场需求和康复医学科的发展都是极不相称。当然这不仅仅是我们医院的问题,也是全国大环境的问题,“用一穷二白形容康复医学在中国医学整体中的地位,也许并不夸张”中国工程院院士、上海市第九人民医院骨科戴尅戎教授在2014年年底召开的上海国际骨科康复学术会议如此说,并宣称“康复不跟上,手术再好也打折”。
    二、在国际外科领域,比的不仅是手术的“漂亮”程度,更主要的是评价病人的功能康复状况。肢体损伤后手术治疗的成功,只是整个治疗成功的50%,剩下的50%则有赖于功能康复锻炼。创伤后患者能早期、适时、适度、规范地进行康复治疗,不但可使损伤尽快愈合,还可使功能尽快恢复,减少伤残,减轻家庭及社会负担。通过早期康复治疗,可以预防血栓等致命性并发症,可促进血液循环,增加组织营养代谢,有利于组织修复,淤血吸收,水肿消退,伤口愈合,减少骨质疏松,减轻组织粘连,预防关节僵硬,最大限度的恢复患(指)肢功能。以往对外伤术后的康复治疗认识及重视不够,虽然患者的手术做得非常漂亮,但由于患者没有得到及时、正确、系统的康复治疗,到最后患者还是发生了关节僵硬,甚至关节挛缩、废用性肌萎缩、肌腱粘连等一系列创伤后遗症,最终导致患肢(指)功能差,造成残废,降低手术疗效,影响个人生存质量,增加家庭、社会的负担。以下是两个典型的病例比较:
    病例1
段某,男,14岁,病历号044756,2014年1月14日因“右肱骨髁上骨折”在我院外科行“关节清理术+右肱骨内上髁内固定术”,术后1周出院,于2014-06-26日因“右肱骨髁部骨折术后肘关节僵硬”在我院外科行“右肘关节松解术+关节清理术”,术后第3天因右肘关节屈曲活动受限,活动范围约为20°~40°,康复科会诊后予以患肢微波、红光、中频、蜡疗,右肘关节松动术、支具矫形、运动训练等康复治疗后,治疗8周后右肘关节屈曲被动活动范围约为10°~85°,因学业等其他原因未能继续康复治疗。
    病例2
曾某,男,7岁,病历号048604,2014年11月09日因“右侧肱骨髁上粉碎性骨折伴桡神经损伤”在我院外科行“1、右侧肱骨髁上粉碎性骨折切开复位、克氏针内固定术;2、桡神经损伤探查修复术;3、右上肢石膏托外固定术”,术后第3天患肢疼痛肿胀明显。据康复评定的结果制定并实施以下规范的康复治疗计划:
术后第一阶段(炎症/保护)第0~2周
患者石膏固定右侧肘关节保护性制动;患肢抬高或放于悬吊位置,位置正确,患肢微波、红光治疗,轻柔逆行按摩未被石膏包裹手腕,手法促进腋淋巴回流控制水肿和疼痛;安全早期主动活动未受累手、腕、肩关节,限制肘关节活动;告知患者及家属创伤修复过程及预防措施;除右侧肢体外独立完成诸如吃饭、洗脸、刷牙等日常生活训练。
术后第二阶段(纤维形成/骨折稳定性)第2~4周
患者伤口拆去缝线已愈合,患肢无明显疼痛,X线提示内固定稳定,术后2周出院。在行动、睡觉或进行有风险活动时继续石膏固定右侧肘关节保护性制动;患肢微波、红光治疗,逆行按摩等继续控制水肿和炎症;在无痛的状态下,肘关节和前臂达到最大限度主动活动范围,肌肉收缩/放松训练,上臂和前臂电脑中频治疗,以减少疤痕粘连,增加远端肌力和近端稳定肌力,改善肌肉-肌腱长度,右手持轻物(笔、勺子)等手功能训练。
术后第三阶段(瘢痕成熟和骨折愈合)第4~10周
患者年幼,骨质生长快,术后第4周X线提示骨折端骨痂生长良好,外科予以拔除内固定,去除外固定,患肢无明显肿胀疼痛,肘关节屈曲位,活动度在45°~85°,前臂外旋受限0°~30°。予以蜡疗、疤痕按摩、肘关节松动术及肘关节CPM训练增加关节关节活动范围,予以运动疗法及作业治疗增加患肢功能性肌力、耐力和协调性,鼓励患肢正常参与所有学习和日常生活,但避免渐进性抗阻训练。患者于第10周右上肢完全达到功能性活动范围和肌力,基本恢复到从前的功能水平,日常生活和学习能力未受到明显影响。
相同的外科病例,如果没有及时跟进康复治疗,功能可能只能恢复到50%,而做了系统规范的康复治疗,很多人能达到100%,为漂亮的外科手术加上一道神圣的“光环”。
    三、目前随着我院康复科进一步建设和宣传,我院很多外科医生已经意识到外科术后是否早期介入康复治疗、方法是否得当,直接影响手术效果的好坏,早期的介入正确的康复治疗可为外科手术保驾护航,保持患肢肌肉张力、关节活动度、肌力、平衡、稳定性等,防止肌肉萎缩、关节僵硬、骨质疏松、血栓形成等并发症,有利于患者尽快恢复患肢功能、提高患者日常生活能力。在此我倡议外科康复新理念:
外科治疗新理念
1、不仅要救死扶伤, 而且要防残治疗;
2、不仅要重视急性骨科疾病的手术治疗, 而且也要重视慢性的、先天性的、退行性(变性) 的非创伤性骨关节病的非手术和手术治疗;
3、不仅要重视手术过程, 而且要重视其功能结果;
4、不仅要重治疗, 而且要重康复;
5、不仅要靠手术者个人的技术和贡献, 而且也要依靠整个治疗、康复团队的协作, 促进患者功能的全面恢复;
6、不仅要从治疗的观点出发, 而且也要从预防(残疾、功能障碍) 的观点出发设计手术术式。
外科康复新理念
1、不仅要对恢复后期或后遗症期的患者进行康复, 而且也要从临床早期就开始进行康复治疗;
2、不仅要掌握康复治疗本专业的技术, 也要熟悉相关疾患(如相关的外科损伤和疾患) 的临床处理原则, 以便配合进行康复;
3、要与外科和其他相关临床科的医师紧密联系, 组成“跨科团队”, 为患者提供最佳的康复治疗;
4、不仅要充分发挥康复疗法在功能康复中的作用, 而且也要充分认识必要的手术对功能康复的价值和作用, 因此及时介绍应做手术的患者到外科进行手术治疗,纠正畸形, 增进功能;
5、申请和发展工伤康复;
6、外科康复从医院走向社区和家庭;
7、进一步探索和完善多学科合作的机理和工作方法。
 

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